Kadınlarda Kısırlık Nedenleri
•Anovulasyon (Yumurtlamanın olmaması) :
Kadın infertilitesinin en yaygın nedeni ovulasyon (yumurtlama) olmamasıdırr. Ovulasyonun olup olmadığını gösteren en önemli işaret adet düzenidir.Bir çok faktör kadınlarda yumurtlama bozukluğuna neden olabilir. Çeşitli organlara bağlı gelişebilen hormonal düzensizlikler , PCOS , aşırı egzersiz.düzensiz diyet , stress , sigara, alkol yumurtlamayı etkileyebilir. Hiç bir neden olmaksızın gelişen over yetmezlikleri, iltihabi hastalıkları ve erken menapoz daha az görülen yumurtlamanın olmadığı durumlardır.
•Tubal -peritoneal Faktörler:
Geçirilmiş iltihabi hastalıklar ve operasyonlar, karın içine kanama veya endometriozis nedeniyle yumurtalıklar ve tüpler, içinden sperm veya döllenmiş yumurtanın geçemeyeceği şekilde zedelenmiş olabilir. Bazan tüpler ve yumurtalıklar normal gibi görülse de tüp içinde oluşan hasar nedeniyle gebelik olmayabilir veya dış gebelik oluşabilir.
•Hormonal bozukluk:
Hormonal bozukluğun her şekli yumurtlama bozukluğuna ve dolayısıyla kısırlığa neden olabilir. Hormonal bozukluk anovulasyona ( yumurtlamanın olmaması) yol açması nedeniyle doğurganlığı azaltmakla birlikte rahmin iç mukozasını ve döllenmiş yumurta hücresinin rahim içerisine ekilmesini de etkiler. PCOS (Poli kistik over sendromu), tiroid hastalıkları, böbrek üstü bezi hastalıkları, hipofiz bezi hastalıklarında oluşan hormonal bozukluklar da doğurganlığı azaltabilir.
•Endometriosis:
Rahim içi mukozası olan endometriumun rahim dışında yerleşmesi ve fonksiyon göstermesi olan endometriosis -çukulata kisti hastalığı- daha çok yumurtalıklarda yerleşir. Doğurganlığı kuvvetle etkiler.Endometriozisin yumurtlama , döllenme ve döllenmiş yumurtanın ekilme aşamasında olumsuz etkileri olabilmektedir.
•Abortus:
Daha önceki düşükler veya isteğe bağlı kürtajlar rahim ağzında veya içinde hasarlara ve yapışıklıklara neden olabilir. Böylece döllenmiş yumurtanın rahim içine ekilmesi (implantasyon) bozulabilir. Bu olaylar gebelik olamaması veya erken embrio ölümüne veya erken doğuma neden olabilir.Tekrarlayıcı düşükler ve küretajlar rahim içinde ciddi yapışıklıklar oluşturabilir. Bu yapışıklıklar sonucu adet kanamasının hiç olmaması veya azalması (Asherman Sendromu) mümkündür.Böyle bir durumda hiç gebelik olamayacağı gibi (rahim içinde gebeliğin tutunması ve beslenmesi için gerekli olan alanın azalması sonucu) tekrarlayan düşükler de görülebilir.
•Yumurta veya sperme karşı antikor varlığı
Nadir durumlarda vücudun bağışıklık sistemi kendi yumurtasını veya erkeğin spermini yabancı bir doku olarak tanır ve bağışıklık sistemi buna karşı antikor adı verilen öldürücü veya durdurucu maddeler üretir. Rahim ağzındaki salgıda erkeğin spermine karşı antikorların var olması sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Sonuç olarak antikorlara bağlı olarak sperm rahim ağzından içeriye giremez ve döllenme gerçekleşemez.
•Rahim anormallikleri:
Rahimdeki doğumsal yapı ve şekil bozuklukları infertiliteye yol açabilir.Bu yapısal bozukluklarda rahim içi örtücü epitelinin (endometrium) kanlanmasında azalma ve gebelikle birlikte rahmin yeterince büyüyemesi neden olabilmektedir.Ancak genellikle diğer nedenlerin olmadığı gösterildikten sonra doğumsal şekil bozuklukları kısırlık nedeni olarak ele alınmalıdırlar.
Şimdi kadında kısırlığa neden olan bazı tabloları daha iyi anlayabilmaniz için kısa açıklamalar şeklinde sunacağız.
KADIN GENİTAL ORGANLARININ DOĞUŞTAN YAPISAL BOZUKLUKLARI
Dişi fetusun embryonik gelişimi sırasında (Müller kanalları) iki kanalın karın içinde, orta hatta birleşmesi ile rahim ,tüpler ve vajen üst kısmı oluşur.Alt vagina, rahim ağzı ve vajen girişini ise (ürogenital sinüs ) ciltten içeri doğru bir kıvrımın oluşturduğu bilinmektedir. Kadın organlarının doğuştan olan anomalilerinden en çok görülenleri (Müller ) kanalların karın içinde birleşmemesine bağlı olarak görülen rahim şekil bozukluklarıdır. Bunlar basit bir çentiklenmeden (septum uteri), tamamen iki ayrı rahim ve tüp oluşumuna kadar gidebilen şekil bozukluklarıdır. Alt vajinada ise (ciltten içe doğru gelişip üst vaginayla birleşme sırasında) kızlık zarının tamamen kapalı olması kısmen daha sık görülen bir doğuştan yapısal bozukluktur.
Şekil 11
1) Uterus (Rahim)
2) Endometrial kavite (Rahim içi)
3) Serviks (Rahim ağzı)
4) Vajina
5) Himen (Kızlık zarı)
6) Tüp
7) Over (Yumurtalık)
Kadınlık organlarının bu yapısal bozuklukları aynı zamanda işlev bozukluklarına da yol açabilmektedir. Bunlar kısırlık, tekrarlayan düşükler, zor doğumlara sebeb olabilir. Uterusun anomalilerine bağlı olarak erken doğum, makat gelişi ve bebek ölüm oranlarında artış olabilir. Bazen bu anomaliler adet görmemeye (amenorrhea), ağrılı adete (dismenore) , ilişkideki zorluk ve ağrılara neden olabilirler. Yumurtalıkların gelişimi tamamen ayrı olması nedeniyle bu tip hastalarda yumurtalıkların yapı ve işlevleri (yumurtlama , hormon yapımı ) genellikle normaldir.
Kadınlık organlarının doğumsal yapı bozuklukları, kadınların yaklaşık %5’inde görülmektedir. Doğum yapabilen kadınlarda bu oran %2-3 iken , kısırlık nedeniyle doktora başvuran kadınların %3 oranında yapısal anomaliler görülmektedir. Tekrarlayan düşüklerde %5-10, geç gebelik kayıplar ve erken doğum yapan kadınlarda ise % 25 oranında kadınlık organlarında (genellikle rahimde) doğumsal yapı bozuklukları görüldüğünü bildiren araştırma sonuçları vardır.
Görüldüğü gibi bu yapısal bozukluklar gebeliğin olmasını genellikle engellemezken, oluşan gebeliğe ait sorunları, hastalıkları ve erken gebelik kayıplarını, erken doğum ve premature bebek oranlarını artırmaktadır.
Kadınlık organlarına ait pek çok anomali bilinmekle birlikte en çok bilinenleri aşağıdaki gibi sıralanabilir;
a.Uterus Agenezi (Rahim yokluğu)
b.Rudimenter veya Hipoplazik (Az gelişmiş veya Güdük Rahim) Uterus
c.Uterus Unikornis (Yarım Rahim)
d.Uterus Didelfiz (Simetrik Çift Rahim)
e.Bikornus Uterus (Kanalların kısmen yapışamamasıyla oluşan rahim)
f.Uterus Septus (Tam veya kısmen çentikli rahim)
g.Dietilstilbestrol’e (DES) bağlı bozukluklar
h.Vajen ve Himen (kızlık zarı) bozuklukları
a.Uterus Agenezi (Rahim yokluğu):
Rahim hiç gelişmemiştir.Yerinde ince bir bant ve /veya bunun iki yanında tüpler ve yumurtalıklar olabilir. Beraberinde ( vajen üst kısmıda gelişmediğinden ) güdük veya normal işlevini görebilen bir vajen olabilir. Doktora adet görememe nedeniyle bazı hastalar ise çocuk isteği ile başvururlar. Yumurtalıkları varsa ancak “ kiralık anne” ve tüp bebek uygulamaları ile gebe kalabilirler.
b.Rudimenter veya Hipoplazik (Az gelişmiş veya Güdük) Uterus :
Kısmen rahim gelişmiştir.Genellikle küçük , gebeliğe veya gebeliği taşımaya izin vermeyen bir rahim vardır. Tekrarlayan gebeliklerle gebeliği taşıyacak kadar büyümüş bir rahim oluşabildiği ifade edilse de gebelik ve doğum şansı azdır.
c.Uterus Unikornus (Yarım rahim):
Rahmi meydana getiren kanallardan (Müllerian ) birisinin gelişmemesi sonucu oluşur.
Bir olasılıkla müller kanallarından birisi olması gereken yere göç edemez ve buna bağlı yukarıdan aşağı doğru sadece bir kanaldan oluşan yarım bir uterus meydana gelir. Genellikle kendini düşükler, dış gebelik, erken doğumla belli eder. Bazen diğer yarı hiç gelişmez veya daha az gelişmemiş küçük bir oluşum halinde kalır (Şekil 2a ,Uterus Unikornis ,Yarım + Kör Boynuz). Bazan az gelişmiş diğer yarı küçük bir kanalla yarım olan kısma bağlanmış olabilir (Şekil 2 b )ve böylece adet kanaması dışarı boşalır.Eğer böyle bir
d.Uterus Didelfiz (Çift Uterus) :
İki müller kanalının birleşememesi nedeniyle iki uterus ve iki tüp meydana gelir. Bu tür yapısal bozukluklarda döllenme ve gebe kalma sorunlarından daha çok düşük ve erken doğumlar meydana gelebilir. “Tavşan rahmi” olarak da tanımlayanlar vardır.Çünkü bu tavşanlarda normal rahim yapısıdır.(Şekil 12)
Şekil 12
e.Uterus Bikornus:
İki müller kanalının kısmen birleşmesi nedeniyle meydana gelir.Hem içeriden, hem de dışarıdan çentikli, iki kanalın birleşmesinin eksik olduğu bir bozukluktur (Şekil 12). Rahmin ortasında (karın içinden laparoskopi ile direk olarak, ultrason ve MRI ile görüntülenebilen ) genellikle derin veya yüzeyel bir çentik vardır. Rahim içi genellikle bebeğin ekilmesine büyümesine izin verir. Gebelik sonuçları normale yakındır. Gebelik kaybı ve düşükler olursa ameliyat edilmelidir.
Şekil 13
f.Uterus Septus :
İçeriden çentikli bir rahim vardır., iki (müller) kanalının birleşmesi sırasında birbirlerine yapıştıkları, ortadaki bölümün erimemesi nedeniyle oluşur. Çok ince ve kısa (inkomplet uterus septus,( Şekil 2) veya tüm rahmi içeriden ikiye bölecek kadar kalın ve uzun (komplet uterus septus,Şekil 13) olabilir. Rahim içi boyalı filmlerde kalp şeklinde veya tamamen ikiye bölünmüş olarak görülebilir.Tedavi edilmezse gebelik kayıp oranları %40-80 iken, endoskopik cerrahi sonrası (histreskopi ile kesilerek) bu oranın %10’lara düştüğü bildirilmektedir. Yine de gebelik denenmeden operasyonu önermeyenler de vardır.
Şekil 14: Uterus Septus
g.Dietilstilbestrol (DES)’e bağlı bozukluklar:
Özellikle 1950-1960’lı yıllarda düşük olmaması için, bir tür sentetik estrojen olan, dietilstilbestrol (DES), kullanan annelerin kız çocuklarında rahim ve vajende bozukluklar bildirilmiştir. Anne karnında gelişimin başlangıç haftalarında yüksek dozda alınan östrojene bağlı olarak T şeklinde rahim, rahim içi boşluğunda düzensizlikler, rahim ağzı ve vajende yapısal bozukluklar gözlenebilir. Bu hastalarda günü dolmadan doğumlar sık görülebilir. Rahim ağzı yetmezliği daha sıktır. Rahim ağzı yetmezliği olanlarda gebelik sırasında rahim ağzına dikiş atılarak gebelik süresi uzatılabilir. Bu kız çocuklarının ileriki hayatlarında vajende bazı kanser türlerinin de geliştiği bildirilmiştir.
h.Vajen ve himen’e (kızlık zarına) ait yapısal bozukluklar
Kongenital Vagina Yokluğu:
Doğuştan vaginası olmayan kadınların çoğunlukla uterusları da yoktur. Bu şeklide yapı bozukluğu olan hastalar genelikle hekime adet kanamalarının görülmemesi üzerine geç olarak başvururlar. Uterus ve vagina yapısal bozuklukları idrar yolları anomalileri ile birlikte görülebilirler.
Vajen yokluğu ile karıştırılabilen vajen girişindeki büyük ve küçük dudakların yapışık olması bir cinsel organ anomalisi olabileceği gibi iltihabi hastalıklara da bağlı olabilir. Yakınmaya neden olmuyorsa evlenme çağına kadar kız çocuğunda psikolojik sıkıntılara neden olmamak ve ilgisini gereksizce cinsel organlarına çekmemek amacıyla operasyon ertelenebilir.
Tranvers vaginal bölme , çift veya bölmeli vagina gibi değişik vaginal anomaliler daha az olmakla birlikte görülebilirler. Tanı genelikle jinekolojik muayene ile konulur. Eğer cinsel ilişkide zorluk, adet kanamasının dışarı akmasına engel olursa hemen tedavi edilmelidirler. Tedavi cerrahi olarak vaginal bölmenin kesilmesi şeklindedir.
Imperforate Hymen (Deliksiz Kızlık Zarı ):
Embriyoda cinsel organlar (vajina ) üzerindeki deride oluşan cep şeklindeki oluşumun (ürogenital sinustan) başladığı yerde bir açıklık olmazsa deliksiz hymen ortaya çıkar. Genelikle deliksiz hymen adet kanamalarının başlamasından sonra adet kanının dışarıya akamaması sonucu ortaya çıkan belirtilerle kendini gösterir. Karında şişlik ve ağrı en sık görülen yakınmalardır. Tedavide, kızlık zarı (hymen) haç şeklinde kesilir ve/veya üçgen bir zar dokusu çıkartılıp tekrar kapanmaması için kenarlar dışarı doğru çevrilip dikilir. Özellikle bizim ülkemizde, yapılan bu işlemden sonra, yazılı bir rapor ile kızlık zarının ameliyat sırasında kesildiği bildirilmelidir.
Şekil 15: Kızlık zarının (Hymen ) normal hali (A) ve değişik yapısal bozuklukları
Tanı
Bazı anormalikler basitçe çıplak gözle muayene ile belli olurken (örneğin vaginadaki septumlar, kızlık zarının kapalı olması vb ) , bazıları jinekolojık ultrason ile muyene sırasında veya kısırlık tetkikleri sırasında çekilen rahim filmlerinde görülebilirler. Tanıda pahalı olmakla birlikte MRI da başarıyla kullanılmaktadır. Bu yapısal bozuklukların tespit edildiği kadınlarda idrar yolları da doğumsal yapı bozuklukları yönünden araştırılmalıdır!.
Tedavi
Şekil bozuklukları herhangi bir yakınmaya neden olursa tedavi edilirler. Bunlar genellikle cinsel birleşme güçlükleri, kısırlık, gebelik ve bebek kayıplarıdır. Bu amaçla önceleri klasik ameliyat teknikleri kullanılırken özellikle rahmin yapısal bozuklukları bugün laparoskopi ve histeroskopi gibi endoskopik yöntemlerle kolay ve başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir.
Tekrarlayan Düşükler
(HABİTÜEL ABORTUS)
Klinik olarak tanı konmuş gebeliklerin ortalama %15 ‘i kaybedilmektedir. Tekrarlayan düşükler ise yaklaşık %0,8 oranında görülmektedir. Ancak tekrarlayan düşük için tek bir tanım veya yaklaşım yoktur.
Düşüklerin art arda veya arada doğum olsa da , en az 2 veya 3 düşük olması
Gebeliğin 16 hafta , 20 hafta veya en çok 28 haftalık iken bebeğin kaybedilmiş olması
Kromozom bozukluklarının bu tanıma dahil edilmesi
konuları hala herkes tarafından kabul görmemektedir. Daha çok kabul gören şekliyle “tekrarlayan düşük” 2 veya 3 kez artarda ilk 20 hafta içinde, herhangi bir nedenle , gebeliğin kendiliğinden sonlanması veya embrionun ölümüne bağlı olarak doktor tarafından sonlandırılmasıdır.
TANI VE TEDAVİ
Başlıca bilinen nedenler ve sıklıkları ;
1.Kromozomal bozukluklar (% 0 - 4)
2.Rahmin yapısal bozuklukları (% 9-23)
3.Hormonal Bozukluklar (%24-40)
4.Otoimmun Hastalıklar (annede kendi vücudu veya gebeliğe karşı allerji) (%11-25)
olarak sıralanabilir.
Geriye kalan nedenler ise
1.Kanama Bozuklukları (trombofili)
2.Endometriozis
3.İltihabi hastalıklardır.
TANI
Yukarıda tanımlanan şekilde düşük öyküsü olan hastalarda basitten karmaşığa doğru pek çok testler yapılmalıdır. Öncelikle en sık görülen nedenlerin araştırılması şeklinde bir protokol uygulanmalıdır ;
1.Jinekolojik ve genel muayene (guatr, göğüsten süt gelmesi, kıllanma vb)
2.Ultrasonografi
3.Hormonal değerlendirme( Adetin 3.günü FSH, LH, E2, PRL, TSH,T3,T4 vb)
4.Histerosalpingografi (tüplerin ve rahmin boya verilerek filminin çekilmesi)
5.Açlık Kan Şekeri , Üre gibi organ fonksiyonlarını gösteren kan testlerin yapılması
6.Bazı mikropların (rahim ağzı kültürleri ve kanda antikorları ölçülerek) araştırılması
7.Anne ve babanın kromozomal bir bozukluğu olup olmadığının araştırılması için genetik danışma ve karyotip belirlenmesi
8.Düşüklerde kaybedilen bebeğin ve bebek eşinin de (etene,plesenta) de kromozom bozuklukları, sakatlıklar ve enfeksiyon açısından incelenmesi gerekebilir.
TEDAVİ
Nedene yönelik olmalıdır.
Bugün için bilinen herhangi bir neden bulunamadığında gebelik öncesi danışma , normal jinekolojik kontrol ve aşılar yapıldıktan sonra gebeliğe izin verilebilir.
Hormonal bozukluklar,döllenmiş yumurtanın rahim içerisine ekilme sorunları olan hastalarda yumurtlama uyarılarak aşılama ve hormonal destek (progesteron ) yapılabilir.
Rahmin yapısal bozuklukları cerrahi olarak düzeltilir(Septum vb). Rahim içini kapatan myom veya polip gibi oluşumlar çıkarılır. Rahim ağzının gevşek olması nedeniyle ağrısız , su gelmesini takip eden, özellikle ilk üç aydan sonra görülen gebelik kayıplarında (servikal yetmezlik), hasta gebe kaldıktan sonra bebekle ilgili 11-14.hafta testleri veya CVS(Chorion Villus Sampling) yapılıp bir sakatlık tespit edilemezse rahim ağzının açılmasını önleyen dikiş veya dikişler atılabilir.
Varsa iltihabi hastalıklar antibiotiklerle tedavi edilir.
Tüm sistemik hastalıklar tedavi edilmeli veya kontrol altında olmalıdır (Diabet, Kalp,Böbrek hastalıkları vb)
Kanın kolay pıhtılaşmasına neden olan trombofili tespit edilen durumlarda (Protein S, Faktor Laden bozuklukları, bebeğe karşı gelişmiş antikorlar varlığında ) aspirin ve/veya heparin (normal veya yeni yeni kullanıma giren küçük moleküllü heparinler) erken dönemde başlanarak (gebelik tespit edilir edilmez veya embrionun kalp atımı tespit edildiğinde) aşırı pıhtılaşma ve bunun sonucu çocuk dolaşımının (özellikle çocuk eşinde) bozulmasının önüne geçilmeye çalışılır.
Gebelikten birkaç ay önce başlayarak erken gebelikte de devam eden folik asit (bizim ülkemizde çinko ) , multivitamin ve mineral desteği önerilebilir.
Genetik danışma sonucu tanı konulmuşsa veya bu yönde şüpheler varsa , genetik nedenlere bağlı düşükleri engellemek için Yardımcı Üreme Teknikleri ve Pre-embrionik genetik tanı yöntemlerine başvurulabilir.
Henüz ülkemizde yasal olmayan sperm veya yumurta hücresi bağışı ile eşlerin birindeki genetik bozukluğa bağlı düşükler engellenebilir.
Etiketler: Genel Sağlık, Kadın Sağlığı, kadınlarda kısırlık nedenleri